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Cuando nos enfrentamos con un paciente ya operado anteriormente
que desea modificar su nariz o se queja de algún defecto consecuencia de
la intervención anterior lo primero que hacemos es solicitar su propio
juicio estético: esto nos proporciona no solo una idea de la realidad del
análisis sino que también nos mostrará su capacidad de observación.
El descontento puede referirse tanto a la presencia de una leve anomalía
como a una grave secuela o, simplemente, a la insatisatisfacción estética
del resultado (Fig.2). Es de suma importancia, pues, una valoración del
estado psicoemocional y de las expectativas que tiene de la intervención.
Si la deformidad es real, las expectativas razonables y el entendimiento adecuado,
pasamos a analizar la nariz y su entorno.
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Fig. 2. Paciente de 23 años. Insatisfacción
con el resultado estético: Rinomegalia
· Diagnóstico:
1. Punta bulbosa
(cartílago alar derecho plegado sobre si mismo en la cúpula
2. Labio corto
3. Giba mínima
4. Dorso ancho
5. Desvío de septo
6. Exceso de
alas
7. Hipomentonismo
8. Hipotrofia mandibular y malar
· Tratamiento:
Anestesia general. Incisión transcartilaginosa, transfixante completa y marginal.
1. Afinamos punta: exteriorización y resección de cartílagos alares e incisiones
de relajamiento en su cara anterior.
2. Resección septo caudal (segmento trapezoide
de base superior)
3. Rebajamos el dorso: resección submucosa de giba osteocartilaginosa
4. In-fracture incompleta
5. Septoplastia
6. Resección y rotación
de alas narinarias: piel y mucosa
7. Colocación de prótesis de silicona sólida
mento-mandibular
8. Inyección de hidrogel en ramas y ángulos mandibulares
y en región malar |
Habitualmente recurrimos al dibujo artístico para señalar
las alteraciones y explicar las modificaciones que creemos conveniente realizar.
Representamos frontal y lateralmente la frente, nariz, labio y mentón así
como una visión de la base de la nariz. La concepción tridimensional
de la nariz (Fig.3) y el análisis de cada una de las estructuras que la
conforman: soporte, relleno y cobertura, aisladamente y en su conjunto, ayudarán
a una más fidedigna evaluación preoperatorio, clave de un resultado
satisfactorio.
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Fig. 3. Esquema de la pirámide
nasal. Proyecciones de los diferentes segmentos. P1: en el radix; P2: unión
osteocartilaginosa; P3: área del supratip o zona del triágulo blando;
P4: Punto de máxima proyección de la nariz correspondiente a las
cúpulas o domus (Dd y Di); P5: proyección a nivel de la rodilla
inferior de la crux medialis.
El trípode que sustenta la punta nasal
estaría formado por las dos crux lateralis (CLd y CLi) y por la crux medialis
(CM).
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La rinoplastia secundaria requiere, como es lógico,
un conocimiento riguroso tanto de la anatomía y fisiología normales
como de los cambios anatómicos y alteraciones funcionales que puede acarrear
una rinoplastia. Además, exige una cuidadosa técnica operatoria
y estar en posesión de los recursos suficientes de manera que podamos aplicar
los diversos procedimientos para la corrección de cada deformidad. Su elección
ha de ser hecha con suma precaución y siempre encaminada a alcanzar el
resultado que tenemos en mente.
Descartamos, pues, el tratamiento rutinario de la nariz estética
y abogamos por la rinoplastia individual, mínimamente agresiva, donde cada
uno de los procedimientos tenga su finalidad. La naturalidad del resultado ha
de ser tal que no sea posible reconocer el paso por el quirófano. 
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